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BAG Prävention & Prophylaxe e.V., Weberstr. 1,  D-12307 Berlin, Fax: +49-30-76503105

Beitrittserklärung: Hiermit erkläre/n ich/wir meinen/unseren Beitritt in die Bundesarbeitsgemeinschaft Prävention und Prophylaxe.

Von der Grundsatzerklärung und der Satzung des Vereins habe/n ich/wir Kenntnis genommen. Ich/Wir erkläre/n mich/uns bereit, die darin formulierten Ziele zu unterstützen. Ich/wir zahle/n einen Monatsbeitrag von _______  (mindestens € 5,00 Für Privatpersonen, € 7,50 Für Institutionen/Vereine und € 3,75 Für in Ausbildung Befindliche, Studierende oder  Erwerbslose gegen Nachweis) und berechtigen die BAG, meinen/unseren Beitrag

O halbjährlich   O jährlich von meinem/unserem  Konto einzuziehen.

Name: ___________________ Vorname:__________________
Straße: _________________
PLZ:_____________ Ort: ______________________
Telefon: _______________ Fax: ___________________
Mail: _________________________________________
www._________________________________________
Beruf: ________________________________________
Arbeitsplatz: ___________________________________
Konto Nr. _____________________________________
BLZ: _________________________________________
Bankverbindung: _______________________________
Ort, Datum ___________ Unterschrift _______________

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